四川省绵阳市涪城区追缴被骗医保金公益诉讼案

【关键词】

行政公益诉讼诉前程序  医疗保险基金  行业整顿  刑事处罚与行政处理

【要  旨】

通过诉前检察建议督促相关行政机关依法对涉案单位及个人进行行政处理，追缴被骗医疗保险基金，加强监督管理制度建设，推动行业整顿，防范化解社会重大风险，有效保护国家利益和社会公共利益。

【基本案情】

2015年至2016年期间，绵阳佰信医院、绵阳天城医院负责人分别组织医务人员采取开具“阴阳处方”等非法手段向绵阳市医疗保险管理局进行报销，共计骗取医疗保险基金人民币3115余万元。相关行政机关未对涉案医院和涉案医务人员作行政处理，也未责令医院退回被骗取的医保金，国家利益和社会公共利益持续受损。

【调查和督促履职】

本案线索由四川省绵阳市涪城区人民检察院审查起诉部门在办理刑事案件过程中发现并移送。2017年12月19日，涪城区检察院成立以检察长为组长的骗取医保金系列公益诉讼专案组，深入涉案医院及相关行政部门，走访座谈、询问约谈相关主管人员，查阅复制行政档案、刑事卷宗材料，收集和固定案件证据，并及时向四川省绵阳市人民检察院汇报并得到支持和指导。

经调查核实：绵阳佰信医院、绵阳天诚医院组织医务人员采取开具“阴阳处方”、用药“偷梁换柱”等手段，共计骗取医疗保险基金人民币3115.233964万元，涉案医院法定代表人和相关责任人虽被刑事追责，被骗的医保“救命钱”一直未追回，参与造假医务人员达42人，且一直未受到相应行政处罚，绵阳佰信医院部分医务人员仍在其他医院执业，绵阳佰信医院门诊部、绵阳天诚医院口腔门诊仍在继续营业。

2017年12月26日，涪城区检察院依法向绵阳市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）、绵阳市卫生和计划生育委员会（以下简称市卫计委）、绵阳市涪城区卫生和计划生育局（以下简称区卫计局）发出诉前检察建议书。建议市卫计委、区卫计局分别对两家涉案医院和涉案医务人员依法予以行政处罚；建议市人社局责令两家涉案医院退回被骗的医疗保险基金，并依法予以行政处罚；建议三家行政机关加强对医疗机构、执业医务人员的监督管理，对全市医疗机构和医务人员执业情况开展专项监督检查。

市卫计委、区卫计局对两家涉案医院和42名涉案医务人员进行立案调查，对12名医务人员责令整改或予以警告，26名医师被吊销执业证书或暂停一年执业。卫计部门在全市范围内开展了医疗机构和医务人员专项监督检查和教育培训。市人社局聘请四川省人社厅专家指导办案，2018年3月12日依法作出行政处理决定书和行政处罚决定书，追缴被骗医保基金人民币3115余万元，并对两家涉案医院分别处以人民币8102余万元和人民币2178余万元的罚款。

【典型意义】

基本医疗保险基金既是国有财产，也事关人民群众用药安全。本案的成功办理，挽回了巨额国家损失，维护了绵阳市民“看病钱袋子”，并通过检察监督推动了行政职能的协调联动，进行了医疗行业和医保制度管理大整顿，有效遏制“骗医保基金”乱象，具有良好的法律效果和社会效果。

涪城区检察院从医院管理、医务工作人员职业规范、医保基金报销等不同维度，深挖医保基金管理漏洞，提出具有针对性的诉前检察建议，促使行政机关追缴被骗医保基金，追究相关人员行政法律责任，采取专项督查、教育培训等措施整改和防范，进一步扩大监督效应，充分体现出检察公益诉讼“办理一案、治理一片、影响一面”的特殊功能和价值追求。